Онлайн-портал ветеринарных препаратов и зоотоваров mzvs.shop

Поля, доступные для заполнения, выделены цветом. Чтобы сохранить рецепт, скачайте его на своё устройство. Рецепт сохраняется в трёх экземплярах.

Экземпляр №

ОГРН/ОГРНИП

Полное или сокращённое (при наличии) наименование ветеринарной организации/фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт

Организация

Адрес

Место для отметки о срочном или изготовлении и отпуске

РЕЦЕПТ №

Дата оформления рецепта

Владелец животного (животных), законный представитель владельца животного (животных): фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица:

Вид животного:

Пол:

Возраст:

Количество:

Кличка/ID животного:

Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):

Препарат:

РУ:

Действующие вещества в препарате:

или аналоги

1. Дозировка:

Доза:

Частота:

2. Время применения:

Длительность применения:

3. Способ применения:

4. Время применения относительно кормления:

Дополнительно заполняется при наличии лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов аптечного изготовления)

состав и количество веществ, входящих в состав:

форма выпуска:

способ изготовления:

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя):

Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя)

Срок действия рецепта продлён до

Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя) на экземплярах, которые остаются у владельца животного или законного представителя владельца животного и в ветеринарной аптечной организации:

изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления)

контроль изготовленного лекарственного препарата провёл (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления)

отпущено: ^!

количество:

фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат:

дата отпуска:

Я,

фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) полностью) даю согласие на обработку персональных данных.

2026.08.26
(подпись, дата)

Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233).